Objawy zespołu PANS/PANDAS

Diagnozę PANS/PANDAS można postawić na podstawie występujących u dziecka objawów i jest to tzw. diagnoza kliniczna.

Aktualnie przyjęte kryteria kwalifikacji dziecka, które może cierpieć na zespół PANS, obejmują:

1. Nagłe pojawienie się lub nagły nawrót zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych lub zaburzeń odżywiania.

2. Podobnie nagle pojawiające się współistniejące neuropsychiatryczne objawy chorobowe (co najmniej 2):

podwyższony poziom lęku oraz/lub lęk związany z oddzieleniem od rodziców,

wzmożona motoryka lub zaburzenia motoryczne (włącznie z tikami i dysgrafią),
regres behawioralny,
nagłe pogorszenie wyników w nauce,
zaburzenia nastroju (rozdrażnienie, agresja oraz/lub ostre zachowania buntownicze),
objawy ze strony układu moczowego,
oznaki somatyczne (włącznie z zaburzeniami snu).

3. Objawy nie zostały lepiej wyjaśnione na podstawie znanych zaburzeń neurologicznych lub medycznych.

Zespół PANDAS jest zaburzeniem należącym do zbioru PANS, ale już z wyszczególnionym czynnikiem wywołującym chorobę, a więc paciorkowcem.

Aktualnie przyjęte kryteria kwalifikacji jako zespół PANDAS obejmują:

1. Obecność zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych oraz/lub tików, szczególnie licznych, złożonych lub nietypowych.

2. Kryterium wiekowe (najczęściej objawy zaburzeń ujawniają się po raz pierwszy pomiędzy trzecim rokiem życia a okresem dojrzewania, ale zdarza się, że choroba zostaje rozpoznana już u dwulatków).

3. Ostre pojawienie się objawów początkowych i epizodyczny przebieg (okresy nasilenia objawów oraz remisji).

4. Związek z zakażeniem paciorkowcem z grupy A (GAS).

5. Związek z anomaliami neurologicznymi, w tym niespodziewane ruchy ciała, nadpobudliwość.

Objawy zespołu PANS są wywoływane zwykle przez infekcje, reakcje zapalne lub zaburzenia metaboliczne. Istnieje wiele różnych rodzajów obsesji i kompulsji, a pełna lista jest wręcz niemożliwa do utworzenia. Wielu lekarzy zakłada na przykład, że obsesje to „tylko” powtarzające się mycie rąk – jednak zespół obsesyjno-kompulsywny składa się z wielu rodzajów obsesji i kompulsji.

Pełny opis można znaleźć na stronie internetowej International OCD Foundation (www.iocdf.org) i na liście kontrolnej objawów Y-BOCS, która zawiera wyczerpującą listę wszystkich rodzajów obsesji i kompulsji, które do tej pory opisano.

Kryteria PANS

Aby zdiagnozować PANS, Pacjent musi spełniać następujące kryteria:

Nagły, ostry, dramatyczny początek zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego lub poważnie ograniczone przyjmowanie pokarmu.
Jednoczesna obecność dodatkowych objawów neuropsychiatrycznych o podobnie ciężkim i ostrym początku z co najmniej 2 z następujących kategorii:

lęk,
labilność emocjonalna i/lub depresja,
drażliwość, agresja i/lub poważne zachowania opozycyjne,
regres behawioralny (rozwojowy),
nagłe pogorszenie wyników w szkole,
zaburzenia ruchowe (w tym tiki) lub czuciowe,
oznaki i objawy somatyczne, w tym zaburzenia snu, moczenie lub częste oddawanie moczu.

Objawów nie da się lepiej wytłumaczyć znanym zaburzeniem neurologicznym lub medycznym. Dodatkowo istnieje brak kryterium wiekowego. Istnieją trzy poziomy nasilenia PANS: łagodny, umiarkowany i ciężki.

Wyjaśnienie kryteriów PANS:

1. Nagły, ostry, dramatyczny początek pojawienia się zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnego lub poważnie ograniczenie spożywania pokarmu

Przebieg kliniczny charakteryzuje się nagłym, dramatycznym początkiem zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i/lub restrykcji żywieniowych wraz z towarzyszącymi objawami z poniższej listy. Początek objawów często można przypisać do określonego dnia lub tygodnia. Typowy Pacjent rozwija objawy w ciągu tygodnia. Nierzadko zdarza się, że Pacjenci mają nagły i ostry początek w ciągu 24-48 godzin. Rodzice często potrafią określić dzień, w którym „stracili” swoje dziecko. Objawy mogą osiągnąć maksymalne nasilenie w dłuższym okresie czasu. Istnieją przypadki, gdzie nagły początek był subtelny i niezauważalny, np. dziecko zaczęło bardziej dbać o porządek lub higienę, co nie wzbudziło niepokoju rodzica.

Po wystąpieniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i objawów współistniejących mogą nadal pojawiać się nowe objawy przez kilka następnych dni lub tygodni, mogą się one także nasilać. W wielu przypadkach każdy nowy poranek wydaje się przynosić kolejną obsesję, kompulsję lub współistniejący objaw. Występują również objawy współistniejące i zmiany osobowości. Dzieci PANDAS i PANS często zmagają się z wieloma objawami OCD w tym samym czasie, jak również z wieloma równoczesnymi objawami współistniejącymi.

2. Jednoczesna obecność dodatkowych objawów neuropsychiatrycznych o podobnie ciężkim i ostrym początku z co najmniej 2 z następujących kategorii:

Co najmniej dwa objawy współistniejące muszą towarzyszyć nagłemu wystąpieniu OCD lub ograniczeń żywieniowych. (Inne często pojawiają się jeden po drugim). Przedstawione objawy często zmieniają się w ciągu pierwszych tygodni choroby. Na przykład dziecko może zacząć od OCD, lęku separacyjnego i częstomoczu, a następnie rozwinąć impulsywność, agresję i zmiany poznawcze.

Sprawdź współistniejące objawy PANS:

lęk,
labilność emocjonalna i/lub depresja,
drażliwość, agresja i/lub poważne zachowania opozycyjne,
regres behawioraly (rozwojowy),
nagłe pogorszenie wyników w szkole,
zaburzenia ruchowe (w tym tiki) lub czuciowe,
oznaki i objawy somatyczne, w tym zaburzenia snu, moczenie lub częste oddawanie moczu.

3. Objawów nie da się lepiej wytłumaczyć znanym zaburzeniem neurologicznym lub medycznym

Trzecie główne kryterium PANS wymaga, aby objawy nie były lepiej wyjaśnione znanym zaburzeniem neurologicznym lub medycznym, takim jak pląsawica Sydenhama, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Tourette'a lub inne. Tak więc, aby postawić diagnozę PANS, klinicyści muszą przeprowadzić ocenę diagnostyczną, która jest wystarczająco wszechstronna, aby wykluczyć inne potencjalne zaburzenia, w tym toksyczne działanie leków. Zalecany jest pełny wywiad lekarski oraz dokładne badanie fizykalne i neurologiczne.

4. Wymagania dotyczące wieku – BRAK

PANS nie ma ograniczeń wiekowych, ale objawy zwykle pojawiają się w latach szkolnych. Pacjenci mogą również mieć pierwszy początek objawów w okresie dojrzewania. PANDAS wymaga wystąpienia objawów przed okresem dojrzewania. Limit wieku oparto na badaniach, które wykazały, że 98% 12-latków ma odporność na infekcje paciorkowcowe i dlatego nie mogą rozwinąć się następstwa po zakażeniu paciorkowcami, takie jak PANDAS. Jednak intencją kryteriów było zdefiniowanie jednorodnej grupy pacjentów do badań i nie wykluczanie pacjentów po okresie dojrzewania od otrzymania diagnozy PANDAS, jeśli wszystkie inne kryteria zostały spełnione. W rzeczywistości zidentyfikowano wiele przypadków po okresie dojrzewania, w tym kilka w NIMH.

Zespół obsesji i kompulsji - z ang. OCD

Istnieje wiele różnych rodzajów obsesji i kompulsji, a pełna lista nie jest tutaj możliwa do przedstawienia. Wielu lekarzy zakłada, że OCD to powtarzające się mycie rąk. Jednak OCD składa się z wielu rodzajów obsesji i kompulsji. Pełny opis OCD można znaleźć na stronie internetowej International OCD Foundation - znajdź listę kontrolną objawów Y-BOCS, która zawiera obszerną listę 67 typów obsesji i kompulsji.

Sprawdź, co obejmuje lista objawów OCD:

Obsesje na punkcie zanieczyszczeń (zarazki, wydzieliny ciała lub odpady, trucizny, zwierzęta, zanieczyszczenia środowiska, takie jak tytoń, środki czyszczące lub inne substancje). Często obsesja prowadzi do kompulsywnych rytuałów mycia lub sprzątania; ale w niektórych przypadkach objawy powodują, że dziecko unika groźnego zanieczyszczenia. W ciężkich przypadkach nawet kochający rodzic może być zanieczyszczeniem z powodu „narażenia” na brudny przedmiot, a dziecko rozwinie złożone rytuały, aby uniknąć kontaktu z narażonym rodzicem.
Obsesje seksualne lub religijne (strach, że Bóg ich nienawidzi lub że zrobili coś moralnie obraźliwego).
Agresywne obsesje na punkcie krzywdzenia siebie lub innych.
Powtarzające się kompulsje (przykłady: wchodzenie i wychodzenie przez drzwi; włączanie/wyłączanie urządzeń lub włączników światła; ponowne czytanie stron w kółko).
Obsesje na punkcie symetrii i dokładności (przykłady: książki i papiery muszą być odpowiednio ułożone; każda czynność musi być wykonywana dokładnie tak samo po prawej i lewej stronie; dziecko musi chodzić dokładnie środkiem korytarza).
Kompulsje porządkowania (przykład: nagłe umieszczanie przedmiotów w łazience w określonej kolejności i skrajny niepokój, jeśli zostaną przesunięte).
Kompulsje liczenia (przykłady: konieczność liczenia płytek sufitowych, książek lub wypowiedzianych słów).
Prośby o zapewnienie (przykłady: wielokrotne pytanie rodzica „czy to jest w porządku?” lub „czy zrobiłem to dobrze?”).
Potrzeba dotykania, stukania lub pocierania (przykłady: pocieranie grzbietem dłoni po stole w określony sposób, chęć dotykania szorstkich powierzchni).
Natrętne obrazy, słowa, muzyka lub nonsensowne dźwięki (przykłady: niechciane obrazy, słowa lub muzyka pojawiają się w umyśle i nie ustają).
Potrzeba mówienia, proszenia lub wyznania (przykłady: dziecko musi powiedzieć rodzicom o każdym zauważonym błędzie lub grzechu tego dnia w szkole; nadmierne poczucie winy).
Kolory, liczby lub słowa o szczególnym znaczeniu (przykłady: kolor czarny jest utożsamiany ze śmiercią, a wszystko, co czarne, wywołuje obsesyjne lęki; liczba 3 oznacza „szczęście” i czynność należy powtórzyć trzy razy lub 3X3X3 razy).
Zrytualizowane zachowania żywieniowe (przykłady: jedzenie według ścisłego rytuału; niemożność jedzenia do dokładnego czasu).
Zachowania związane z gromadzeniem (obsesyjne obawy przed utratą czegoś ważnego uogólniają się do tego stopnia, że niczego nie można wyrzucić, a bezużyteczne przedmioty nabierają szczególnego znaczenia i nie można ich wyrzucić).
Restrykcyjne jedzenie:

Około 1 na 5 dzieci z PANS będzie miało ograniczone spożycie określonej żywności lub wszystkich grup żywności, często z zauważalną utratą masy ciała, a czasami z odwodnieniem, jeśli wpłynie to również na przyjmowanie płynów. Podstawowym objawem mogą być obawy przed skażeniem związane z samą żywnością lub tym, na co żywność mogła być narażona. W niektórych przypadkach obsesyjne lęki przed zadławieniem lub wymiotami mogą powodować ograniczenia w jedzeniu. W innych przypadkach dziecko odmawia jedzenia, ponieważ boi się, że jemu lub innym, takim jak jego rodzice, stanie się krzywda; w takich przypadkach dziecko może bać się mówić o skojarzeniu z powodu dodatkowych obsesyjnych lęków. Wreszcie, pacjent może odmówić jedzenia z powodu nowej obsesji na punkcie obrazu ciała lub wagi. Ostrość wystąpienia objawów i wiek wystąpienia mogą odróżnić ograniczenia żywieniowe związane z PANS od bardziej typowej jadłowstrętu psychicznego.

Lęk (podwyższony niepokój, lęk separacyjny, irracjonalne lęki):

Dziecko może rozwinąć uogólniony niepokój, w którym zaczyna się martwić o wszystko, od koloru nieba („Skąd mam wiedzieć, że jest naprawdę niebieskie?”) do swojego zdrowia i dobrego samopoczucia („Nie czuję się zbyt dobrze Czy umrę dzisiaj?”). Jeśli dziecko z natury „zamartwia się”, musi nastąpić gwałtowny i zauważalny wzrost poziomu lęku powyżej poziomu wyjściowego. Jego lub jej niepokój staje się stały i coraz bardziej obezwładniający. Lęk separacyjny jest również powszechny w PANS. Wcześniej samodzielne dziecko, które nie miało problemów z samodzielnym pójściem do swojego pokoju, samodzielnym pójściem do łóżka, czy oddalaniem się od rodziców w miejscach publicznych, nagle odmówi samodzielnego wejścia do swojego pokoju, w nocy musi spać w łóżku rodziców, a publicznie trzyma się strony rodziców. Nawet w domu dziecko może poszukiwać fizycznej bliskości członków rodziny lub wymagać ciągłego zapewniania o swoim bezpieczeństwie. Dziecko może również zacząć kwestionować własny osąd i zachowanie, stale pytając rodzica, czy wykonywanie rutynowych czynności jest w porządku. W niektórych przypadkach lęk separacyjny rozciąga się na przedmioty nieożywione. Dziecko, które nigdy nie zwracało uwagi na meble, może wybuchnąć płaczem, gdy stół lub kanapa zostaną wystawione na sprzedaż.

U pacjenta mogą również rozwinąć się nowe fobie lub irracjonalne lęki. Obawy mogą zakłócać zdolność dziecka do funkcjonowania w szkole, domu lub z przyjaciółmi. Na przykład może zacząć się bać, że zachoruje na raka i nie pozwoli matce używać chemicznych środków czyszczących. Lub dziecko może obawiać się porażenia prądem i odmówić wyjść na zewnątrz z powodu pobliskich przewodów elektrycznych. W innych przypadkach wydaje się, że nie ma racjonalnych podstaw dla fobii, takich jak dziecko, które śmiertelnie boi się siedzieć obok konkretnego kolegi z klasy. Dzieci mogą odczuwać tak przytłaczający strach, że mają coraz węższe „bezpieczne strefy”; w ciężkich przypadkach odmowa opuszczenia pokoju rodziców, a nawet łóżka.

U dziecka mogą wystąpić ataki paniki z uczuciem przerażenia oraz objawy fizyczne, takie jak rozszerzone źrenice, przyspieszone bicie serca i suchość w ustach. Często „przerażony” wygląd staje się częścią ich codziennej rutyny, a dziecko wydaje się być ciągle nieszczęśliwe.

Labilność emocjonalna lub depresja

Zrównoważone, beztroskie dziecko może nagle przejść dramatyczną zmianę osobowości i stać się nadmiernie nastrojowe i chwiejne emocjonalnie. Dziecko może wybuchnąć płaczem z powodu problemów, które przed wystąpieniem nie wywołałyby takiej reakcji. Emocjonalnie labilne dzieci doświadczają nagłych i nieoczekiwanych zmian nastroju, przechodząc od śmiechu do łez lub złości bez wyraźnego powodu. Dziecko może narzekać, że ma wewnętrzne poczucie niepokoju i wzburzenia, co jest podobnie niewytłumaczalne.

U niektórych pacjentów może wystąpić nagły początek depresji klinicznej. Dziecko może powiedzieć „nie jestem dobrym człowiekiem”, ale może też stać się tak poważne, że depresji towarzyszą myśli samobójcze. Zachowania samookaleczające i myśli samobójcze są również powszechne i budzą szczególne obawy wśród dzieci z towarzyszącą im impulsywnością i regresem behawioralnym, ponieważ mogą one zranić siebie lub innych. Ciągła walka z własnymi myślami i współistniejącymi objawami może prowadzić do depresji, dopóki nie zadają pytania „dlaczego warto żyć?”

Agresja, drażliwość i poważne zachowania opozycyjne:

Objawy te często znajdują się na szczycie listy obaw rodziców, ponieważ są tak destrukcyjne. Drażliwość i zachowania buntownicze są obecne przez cały dzień, a agresja pojawia się bez prowokacji i po prowokacji. Najbardziej zauważalny jest uderzający kontrast między tymi nowymi zachowaniami a zwykłym stanem dziecka, który jest „łagodny i dobrze wychowany” lub „niefrasobliwy i lubiany”. Na przykład chłopiec, który był blisko matki, może nagle zacząć ją fizycznie atakować, próbując ją skrzywdzić. Niektóre dzieci rozpoznają swoje irracjonalne zachowanie i odczuwają wyrzuty sumienia po atakach; inni nie pamiętają epizodu ani swojego zachowania. Wybuchy pojawiające się w odpowiedzi na przerwanie natrętnej myśli lub kompulsywnego rytuału nie powinny być zaliczane do tej kategorii, ponieważ są spodziewanym zjawiskiem wśród pacjentów pediatrycznych z ciężkim OCD.

Regres behawioralny (rozwojowy):

Objawy regresu rozwojowego obejmują gwałtowny wzrost napadów złości, utratę języka odpowiedniego dla wieku (czasami do tego stopnia, że dziecko używa „mowy dziecięcej”) oraz inne zachowania nieodpowiednie do wieku chronologicznego dziecka i wcześniejszego etapu rozwoju. Regres rozwojowy może być najbardziej widoczny w zadaniach szkolnych lub pracach plastycznych dziecka. Czasami objawy lęku separacyjnego należą raczej do tej kategorii niż do zaburzeń lękowych. Dziecko może cofnąć się do etapu „czepiania się”, kiedy musi być fizycznie blisko jednego z rodziców przez cały czas. Jeśli lęk separacyjny jest przejawem regresu behawioralnego, nie należy go również zaliczać do zaburzeń lękowych.

Nagłe pogorszenie wyników w szkole:

Na trudności w nauce dziecka może wpływać wiele czynników, w tym między innymi skrócony czas skupienia uwagi, trudności z koncentracją lub zapamiętywaniem oraz inne zaburzenia funkcji poznawczych i wykonawczych. Na przykład dziecko mogło wcześniej godzinami koncentrować się na projekcie artystycznym, ale teraz może skupić się tylko na kilka minut. Umiejętności matematyczne często spadają w porównaniu z poprzednimi poziomami, a u dzieci pojawiają się nowe deficyty umiejętności wzrokowo-przestrzennych.

Dziecko może rozwinąć szereg objawów podobnych do ADHD, w tym impulsywność, nieuwagę i nadpobudliwość ruchową. Dziecko, które ma wysoki poziom koncentracji w szkole lub w domu, nagle nie może już usiedzieć w miejscu ani się skoncentrować. Dziecko, które zwykle siedzi przez długi czas, kolorując swoją książeczkę, nie może już siedzieć dłużej niż kilka minut. I odwrotnie, szybka czynność, taka jak wiązanie butów, nagle zajmuje dużo czasu z powodu problemów z koncentracją. Lęk w połączeniu z nadpobudliwością może skutkować zmienionym dzieckiem, które jest stale czujne, niespokojne i w ruchu. Podobnie jak w przypadku innych kategorii, trudności w nauce muszą stanowić wyraźną zmianę w stosunku do poprzednich poziomów funkcjonowania. Zatem objawy istniejącego wcześniej zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) lub trudności w uczeniu się nie są tutaj brane pod uwagę, ani długotrwałe deficyty zdolności wzrokowo-przestrzennych lub umiejętności motorycznych.

W wielu badaniach pacjenci uzyskują słabe wyniki w testach pamięci ortograficznej, takich jak np Test figury złożonej Reya-Osterrietha.

Zaburzenia ruchowe i czuciowe (dotyk, obrazy wizualne, dźwięk):

Zaburzenia ruchowe obejmują różnorodne oznaki i objawy, takie jak nagłe pogorszenie pisma ręcznego dziecka (dysgrafia), niezdarność, tiki, ruchy pląsawicze, nadpobudliwość ruchowa i akatyzja. Dysgrafia jest szczególnie przydatną cechą diagnostyczną, ponieważ próbki pisma pobrane podczas ostrej choroby dziecka można porównać z tymi, które powstały w okresie bezobjawowym. Ta cecha zaburzenia może być wykorzystana do identyfikacji wytrącających się infekcji poprzez porównanie podłużnie zebranych próbek pisma odręcznego z infekcjami udokumentowanymi w dokumentacji medycznej dziecka. Poproszenie dziecka o skopiowanie złożonego obrazu, takiego jak figura Reya-Osterrietha, może również wykazać nieprawidłowości. Ruchy pląsawicze należy odróżnić od ruchów w pląsawicy Sydenhama. Podczas gdy pląsawica charakteryzuje się gwałtownymi lub wijącymi się, arytmicznymi, mimowolnymi ruchami kończyn, tułowia i mięśni twarzy, ruchy pląsawicze są opisywane jako „delikatne ruchy palców przypominające grę na pianinie”, które pojawiają się tylko wtedy, gdy dziecko utrzymuje zestresowaną postawę, np. ramiona wyciągnięte prosto, ręce wyciągnięte.

Wszystkie tiki zaczynają się nagle. Jednego dnia ich nie ma, a następnego są. Ale niektóre tiki można rozpoznać po ich intensywności i ingerencji w codzienne życie. Złożone tiki lub dramatyczne, wyniszczające tiki są charakterystyczne zarówno dla PANS, jak i PANDAS. Tiki, które istniały przed wystąpieniem i utrzymywały się z tą samą częstością i intensywnością, nie kwalifikują się jako spełniające te kryteria współistniejących chorób.

Zaburzenia czuciowe mogą obejmować nagły wzrost wrażliwości na światło, dźwięki, zapachy, smaki lub tekstury. Na przykład dziecko może odmówić jedzenia niektórych „śmierdzących” potraw, takich jak ser, lub noszenia szorstkiej, ciasnej lub w inny sposób niewygodnej odzieży, takiej jak pasek bielizny lub skarpetki. W innych przypadkach dziecko może rozwinąć zachowania związane z poszukiwaniem zmysłów, takie jak potrzeba dotykania lub odczuwania określonych przedmiotów lub tekstur.

Mogą również wystąpić halucynacje wzrokowe, które mogą obejmować przerażające obrazy i zmienione postrzeganie, takie jak obiekty, które wydają się unosić w powietrzu lub zmieniają rozmiar, wydają się większe lub mniejsze niż ich rzeczywisty rozmiar. Halucynacje wzrokowe są zwykle krótkie, ale mogą być bardziej uporczywe, trwające kilka godzin lub dłużej. Dzieci opisywały te „koszmary na jawie” jako niezwykle niepokojące i przerażające, na przykład widząc, jak ich rodzice zostali zabici lub ranni przez intruza.

Oznaki i objawy somatyczne, w tym zaburzenia snu, moczenie lub częstomocz:

Problemy ze snem oraz zaburzenia oddawania moczu i mikcji należą do najczęstszych fizycznych objawów PANS. Zaburzenia snu mogą obejmować nie tylko nowe pojawienie się przerażających koszmarów i lęków nocnych, ale także trudności z zasypianiem, utrzymaniem snu lub zbyt wczesne budzenie się (bezsenność wczesna, środkowa lub końcowa). W związku z tym dziecko w niewielkim stopniu doświadcza piątej i ostatniej fazy cyklu snu – snu REM. Objawy ze strony układu moczowego są często występującą dolegliwością u dzieci z PANDAS. Seria przypadków z klinik pediatrycznych wykazała, że u 7 z 12 pacjentów z zespołem PANDAS początkowo wystąpiły objawy ze strony układu moczowego, w tym pojawienie się nocnego moczenia nocnego (moczenie wtórne), częste oddawanie moczu w ciągu dnia i parcia naglące, bez objawów infekcji dróg moczowych. Późniejsze doświadczenia potwierdziły, że objawy ze strony układu moczowego występują często podczas nawrotów, jak również na początku objawów. Objawy są czasami związane z obsesyjnymi obawami związanymi z toaletą lub zanieczyszczeniem, ale w przypadku większości dzieci nie można znaleźć poznawczego ani emocjonalnego wyjaśnienia.